本帖最後由 139 於 2009-2-26 04:33 PM 編輯  
 
問診單:    
1、請詳細填寫下列條目——    
網名: (最好也填上,我們好記得是哪位)    
年齡 性別 職業: (腦力、體力勞動)   
婚況: (婚否育否) 身高: 體重:    
體溫: 血壓: 心率:    
最主要症狀:   感冒夜咳,頭偏右通 
發病經過:(注明開始的年月日)   2009年1月24 
西醫病名:    
是否長期用過激素:   否 
是否大量用過消炎葯: 否   
是否做過內臟手術:   否 
診治情況:(何時去何處診治,檢查結果,當時診斷,用葯,療效)  風寒感冒 
目前治療:(葯名,葯量,服用次數,療效)   針炙, 中藥 
 
2、請選擇下列部位身體狀態(將所無狀態刪除)——    
脈(左:快,慢,有力,無力,粗,細,浮,沉,松,緊,停頓,時快時慢)   頭2下快,第3下慢 
(右:快,慢,有力,無力,粗,細,浮,沉,松,緊,停頓,時快時慢)   快 
面(紅,黃,白,黑,青):   青 
眼(瞳仁色灰;白睛色青,色黃;有血絲,有瘀斑,有隆起,有黑點,眼下色青,眼皮腫):有血絲  
舌(肥大,瘦,尖紅,滑濕,有齒痕,干,苔膩,黃苔,白苔,中有裂紋,舌下筋脈曲張): 有齒痕,   
齒(整齊,齟齬,有縫,顏色,大,長,齒痛,活動,有斑,無力)   黃 
耳(鳴,聾,痒,痛,流水,左,右):   右耳通 
目(干澀,昏花,眩暈,流淚,痛,痒,左,右):   
口(苦,干,酸,無味,潰瘍,流涎):   苦 
鼻(不通,流涕,涼,熱,左孔,右孔):    
咽(干,痛,痒,吞咽困難):    
胸(滿,悶,脹,痛,骨痛,熱,涼):   
乳(脹,痛,增生,腫塊,左,右):    
脅(脹,痛,熱,涼,左,右):    
腹(脹,滿,痛,腫,硬):    
外陰(腫,脹,痛,熱,涼,如燒,墜脹,攣縮):    
心(煩,悸,慌,緊,痛,涼,熱,跳快):    
心下(滿,悶,堵,脹,燒):    
胃(脹,痛,滿,酸,涼,熱):    
頭(痛,暈,麻,木,昏,沉重):    
項(僵,痛,酸重,不能轉動):    
肩(痛,凝,沉重,萎縮,涼,熱,左,右):   
臂(痛,麻,木,脹,酸,顫,涼,熱,左,右):  
手(涼,熱,干,出汗,麻,顫,指痛,甲痛,萎縮,左,右):  
背(痛,酸,重,脹,涼,熱,左,右):    
腰(酸,重,痛,脹,涼,熱,左,右,中間):    
腿(痛,酸,重,麻,木,腫,脹,僵,軟,涼,熱,左,右,內側,外側):    
膝(痛,腫,涼,熱,軟,骨痛,無力,左,右):    
足(痛,脹,麻,木,軟,涼,熱,左,右):    
跟(痛,涼,熱,麻,脹,左,右):   
足趾(麻,痛,脹,涼,熱,左,右,部位):    
 
3、請選擇與下列項目對應的身體狀況(必選)——    
飲(多,少,喜涼,喜熱,喜溫,喜酸,喜辣,喜苦,喜咸,喜甜):    
 
(多,少,喜米,喜面,喜粥,喜油膩,厭油膩):    
睡眠(多,少,失眠,多睡,多夢,易醒):   失眠,多夢,易醒 
大便(干,濕,粘,便祕,失禁,色黑,色黃,色白,溏潟,一日一次,一日數次,數日一次):   數日一次):    
 
小便(多,少,不暢,不禁,色黃,色白,次數多,次數少):    
房事(有,無,多,少,陽亢,陽痿,早泄,手淫,曾墮胎)    
    
4、請回答身體經常有如下哪些症狀——    
(發熱,出汗,怕冷,怕風,怕熱,哮,喘,咳,氣短,有痰,打嗝,嘔逆,惡心,腹潟,便血,尿血,吐血,鼻血,牙齦出血,煩躁,肢體震顫,肢體僵硬,乏力倦怠,頭重腳輕,少氣懶言,嗜臥,厭臥,半身不遂,時冷時熱,長期低燒,淋巴節腫大,胸骨刺痛,站立覺累,靜脈曲張,骨發空,骨發熱,夢遺,早泄,陽痿,不孕)   怕冷,怕風,怕熱,氣短,有痰,打嗝,煩躁,乏力倦怠,站立覺累,靜脈曲張, 
    
5、七情何者為重——    
(喜悅,憤怒,憂郁,思慮,悲傷,恐懼,驚悸)    
    
6、婦女問診單補充    
月經情況 (先期,后期,多,少,暗,紅,淡,濃稠,清稀,有血塊,痛經,漏潟):  
白帶情況 (有,無,多,少,白,黃,腥,臭) |